Hartfalenpatiënten hebben nood aan een multidisciplinaire aanpak voor het instellen en opvolgen van de medicamenteuze en de niet-medicamenteuze behandeling. Als apotheker maak je deel uit van dit multidisciplinaire team die de zorg van onze hartfalenpatiënten meebepaalt.
Elke officina-apotheker kan de hartfalenpatiënt optimaal begeleiden op verschillende manieren.
1. Rol als huisapotheker
Voor patiënten met hartfalen is de huisapotheker erg belangrijk gezien hartfalenpatiënten een patiëntengroep is met hoge graad van polymedicatie en vaak lage therapietrouw. We stimuleren elke hartfalenpatiënt dan ook tot het kiezen en vastleggen van zijn huisapotheker.
2. Opvolging van de patiënt
3. Niet-medicamenteus advies.
Hieronder vindt u dit in detail terug.
Belangrijk :
Een beknopte eerste uitgiftebegeleiding waarin aandacht wordt gegeven aan o.a. onderstaande zaken, ter aanvulling/bevestiging van de uitleg die door de arts gegeven werd, nadat het voorschrift gecontroleerd werd.
Dit ter bevordering van therapietrouw.
| Stofnaam | Merknaam | Startdosis | Streefdosis | ||
|---|---|---|---|---|---|
| ACE-inhibitor | |||||
| Captopril | Capoten | 6,25 mg 3x/dag | 12,5 mg 3x/dag | 25 mg 3x/dag | 50 mg 3x/dag |
| Enalapril | Renitec | 2,5 mg 2x/dag | 5 mg 2x/dag | 10 mg 2x/dag | 20 mg 2x/dag |
| Lisinopril | Zestril | 5 mg 1x/dag | 10 mg 1x/dag | 20 mg 1x/dag | 30 mg 1x/dag |
| Ramipril | Tritace | 1,25 mg 2x/dag | 2,5 mg 2x/dag | 5 mg 2x/dag | |
| Perindopril | Coversyl | 2,5 mg 1x/dag | 5 mg 1x/dag | 7.5 mg 1x/dag | 10 mg 1x/dag |
| ARB (sartaan) | |||||
| Candesartan | Atacand | 4-8 mg 1x/dag | 16 mg 1x/dag | 16 mg 2x/dag | |
| Valsartan | Diovane | 40 mg 2x/dag | 80 mg 2x/dag | 160 mg 2x/dag | |
| Losartan | Cozaar, Loortan | 50 mg 1x/dag | 100 mg 1x/dag | 150 mg 1x/dag | |
| ARNI | |||||
| Valsartan/ sacubitril | Entresto | 50 of 100 mg 2x/dag | 200 mg 2x/dag | ||
| Bètablokker | |||||
| Bisoprolol | Isoten | 1.25-2,5 mg 1x/dag | 5 mg 1x/dag | 7,5 mg 1x/dag | 10 mg 1x/dag |
| Carvedilol | Kredex | 3,125 mg 2x/dag | 6,25 mg 2x/dag | 12,5 mg 2x/dag | 25 mg 2x/dag (eventueel 50 mg 2x/dag) |
| Metoprolol-succinaat | Selozok | 25-50 mg 1x/dag | 100 mg 1x/dag | 150 mg 1x/dag | 200 mg 1x/dag |
| Nebivolol | Nobiten | 1,25 mg 1x/dag | 2,5 mg 2x/dag | 10 mg 1x/dag | |
| Aldosterone-blokker | |||||
| Spironolactone | Aldactone | 12,5-25 mg 1x/dag | 25-50 mg 1x/dag | ||
| Eplerenone | Inspra, Eplerenone Mylan | 12,5-25 mg 1x/dag | 50 mg 1x/dag | ||
| SGLT-2 inhibitor | |||||
| Dapagliflozine | Forxiga | 10 mg 1x/dag | 10 mg 1x/dag | ||
| Empagliflozine | Jardiance | 10 mg 1x/dag | 10 mg 1x/dag |
Duiding vindt u terug in onderstaande tabel
| Medicatiegroep | Stofnaam | Bijwerkingen |
|---|---|---|
| ACE-remmers | captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril, quinapril | Hoest (soms na meerdere weken van behandeling), hypotensie (innemen zittend of liggend, vooral bij opstart van behandeling; vermijd snel rechtstaan vanuit zit- of lighouding), verslechtering van de nierfunctie, hyperkaliëmie, rash en smaakstoornissen (vooral captopril), gastro-intestinale stoornissen (o.a. diarree), angioneurotisch oedeem |
| Bèta-blokkers | bisoprolol, carvedilol, metoprololsuccinaat, nebivolol, | Moeheid en verminderde inspanningscapaciteit, erectiestoornissen. Bij opstart: kans op verergering van hartfalen, bradycardie en hypotensie (optritratie nodig) Astma-aanval bij patiënten met een anamnese van bronchospasme. Koude extremiteiten, verergering van vaatspasmen (Raynaud). Centrale verschijnselen (o.a. slaapstoornissen, nachtmerries, depressie) Verergeren van een anafylactische reactie, en verminderd effect van adrenaline bij de aanpak ervan. Exacerbatie van psoriasis. |
| Angiotensine-II-receptorblokkers (sartanen) | candesartan, valsartan, losartan, olmesartan, telmisartan, irbesartan | Zie ACE-inhitoren, hoest is zeldzamer Olmesartan: ook ernstige enteropathie |
| Kaliumsparende diuretica (aldosteron-receptor-antagonisten) | spironolactone, eplerenone | Hyperkaliëmie, endocriene stoornissen (gynaecomastie, amenorroe, impotentie) |
| Kaliumverliezende diuretica | bumetanide, furosemide, torasemide, chloortalidon, indapamide | Hypokaliëmie met zwaktegevoel, paresthesieën, spierkrampen vooral in de onderste ledematen, hyponatriëmie, magnesiumdeficiëntie. Hyperuricemie (soms met jichtaanvallen). Erectiestoornissen |
| Koolzuuranhydrase-inhibitoren | acetazolamide | Gastro-intestinale stoornissen, centrale effecten (agitatie, depressie, sedatie, paresthesieën) Metabole acidose en alkalinisatie van de urine, met mogelijk nierstenen. |
| Angiotensine-II-receptorblokker + neprilysine-inhibitor | valsartan + sacubitril | Zie ACE-inhibitoren (uitz. hoest) Verhoogd risico op hypotensie en angio-oedeem |
| Ivabradine | ivabradine | Bradycardie, eerstegraads atrioventriculair blok, ventrikelextrasystolen, voorkamerfibrillatie. Fosfenen (lichtflitsen), wazig zicht. |
| Digitalis-preparaten | digoxine | Nausea, diarree en andere gastro-intestinale klachten. Ritme- en geleidingsstoornissen met verhoogd risico bij hypokaliëmie. Neurologische verschijnselen (o.a. verwardheid), visusstoornissen (o.a. gestoord kleurenzicht). |
| Cholesterol-verlagers | statines (atorvastatine, fluvastatine, pravastatine, rosuvastatine, simvastatine) | Spieraantasting: myalgieën, myopathie, zelden leidend tot rhabdomyolyse en nierfalen. Gastro-intestinale stoornissen, matige en vaak intermitterende stijging van de transaminasen, zelden hepatitis. Verhoogde incidentie van type 2-diabetes. |
| fibraten (bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat) | Gastro-intestinale stoornissen, leverafwijkingen, galsteenvorming, pancreatitis. Myalgieën. | |
| acipimox | Warmte-opwellingen, hoofdpijn, duizeligheid, jeuk, rash in het begin van de behandeling, gastro-intestinale stoornissen. | |
| ezetimibe | Hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen, stijging van de leverenzymen. Spieraantasting met zelden rhabdomyolyse | |
| PCSK9-inhibitoren (alirocumab, evolocumab) | Reacties ter hoogte van de injectieplaats. Luchtweginfectie. Myalgie of artralgie (zeldzaam). | |
| Nitraten | isorbide dinitraat, nitroglycerine | Hoofdpijn (vooral in het begin van de behandeling), hypotensie |
| Molsidomine | molsidomine | Hoofdpijn (vooral in het begin van de behandeling), hypotensie |
| Anti-aritmica | amiodarone | Gastro-intestinale stoornissen (nausea, braken, dysgeusie), vooral in het begin van de behandeling. Levertoxiciteit: stijging van de transaminasen in het begin van de behandeling, zelden acute leveraantasting gaande tot leverinsufficiëntie. Schildklierproblemen. Fotosensibilisatie en huidpigmentatie. Corneaneerslag (reversibel en meestal asymptomatisch). Centrale effecten (extrapiramidale stoornissen, slaapstoornissen, nachtmerries). Longaantasting, polyneuropathie. QT-verlenging, maar zelden torsades de pointes, bradycardie. |
| Anticoagulantia | vitamine K-antagonisten (acenocoumarol, fenprocoumon, warfarine) | Bloedingen, verhoogde kans op blauwe plekken |
| DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) | Bloedingen, verhoogde kans op blauwe plekken. Gastro-intestinale stoornissen. | |
| Antiaggregantia | acetylsalicylzuur | Bloedingen. Lokaal etsend effect op de maagmucosa. |
| thiënopyridines (clopidogrel, prasugrel, ticlopidine) | Bloedingen | |
| reversibele P2Y12-receptorantagonisten (cangrelor, ticagrelor) | Bloedingen, dyspneu. Hartgeleidingsstoornissen (met ventriculaire pauzes, vooral bij de start van de behandeling). Ticagrelor: ook hoofdpijn, hyperuricemie. | |
| SGLT2 inhibitoren | dapagliflozine, empagliflozone | Genito-urinaire (schimmel)infecties Keto-acidose (zeldzaam) Polyurie, dysurie, dehydratie, hypotensie. Acute nierinsufficiëntie. |
| Cardiale amyloidose medicatie | tafamidis | Urineweginfectie Vaginale infectie Diarree Pijn in de bovenbuik |
Inhoud :
- Benaming : Waarbij de thuismedicatie zoveel mogelijk op eigen naam behouden blijft. De nieuwe medicatie wordt dan vermeld op stofnaam (of stofnaam erbij zetten)
- Dosis/Posologie
- Tijdstip : Uren van inname
- Indicatie : Als de patiënt weet waarvoor de medicatie dient, kan dit de therapietrouw bevorderen
- Speciale instructies : Nuchter ? Bij de maaltijd ? Voor de maaltijd ? 8/12/16/20u
Vermeldt tevens de OTC-medicatie !
Registratie van de vrij verkrijgbare medicatie is van belang. Sommige patiënten creëren hun eigen apotheek thuis. De huisapotheker kan eventueel via het gedeeld farmaceutisch dossier mogelijke geneesmiddelgebonden problemen checken.
Bij voorkeur wordt een Vitalink medicatieschema aangemaakt zodat huisarts, officina-apotheek (huisapotheek) en thuisverpleging op de hoogte zijn van een up-to-date medicatieschema.
Een goede therapietrouw, zelfs al zijn er geen symptomen van het hartfalen, is van essentieel belang. De apotheker kan de therapietrouw bevorderen door de patiënt regelmatig te informeren, te motiveren en te reageren wanneer de patiënt zijn medicatie te laat of helemaal niet komt halen.
Therapietrouw kan verbeterd worden door de apotheker door:
De MARS test = Medication Adherence Report Scale
De Medication Adherence Report Scale (MARS) is en meetinstrument voor therapietrouw
waarbij 5 stellingen met de patiënt overlopen worden. Door het optellen van de score krijgt
u een zicht op de therapietrouw: hoe hoger de score, ho beter de therapietrouw. Bij een
MARS-somscore van 21 of een score van 4 op elk individuel item wordt de patiènt als
therapietrouw beschouwd.
| Altijd (score = 1) | Vaak (score = 2) | Soms (score = 3) | Zelden (score = 4) | Nooit (score = 4) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Ik vergeet mijn medicijnen te nemen | |||||
| Ik wijzig de dosering van mijn medicinen | |||||
| Ik stop een tijdje met het innemen van min medicinen | |||||
| Ik beslis een inname over te slaan | |||||
| Ik neem minder dan voorgeschreven |
OK
2 praktische vragen :
| Reden niet therapietrouw | Actie apotheker |
|---|---|
| Foutief gebruik van medicatie | - Vervolledigen en/of bijsturen: hoeveel, wanneer, inname i.f.v. maaltijd. - Verhelp praktische problemen: slikproblemen, delen/breken van retard vorm. - Eventueel meegeven van schriftelijk informatie. - Opmaken van medicatieschema/ noteren posologie op medicatie. |
| Noodzaak medicatie niet inzien ‘Ik heb toch geen last…’ ‘Het verbetert toch niet’ | - Leg de rol van het geneesmiddel uit in de behandeling van de ziekte. - Bespreek mogelijke gevolgen van niet-therapietrouw zijn. - Bespreek de impact van de ziekte en de behandeling op de levenskwaliteit. - Geef eventueel schriftelijke informatie mee. |
| Angst voor bijwerkingen of voor het langetermijneffect van chronisch geneesmiddelengebruik | - Luister naar patiënt zijn bezorgdheid - Tracht de vooroordelen of misvattingen te ontkrachten. |
| Te veel last van bijwerkingen | Vervolledigen en/of bijsturen van de kennis. Als gevolg van een foute inname: Bv. geneesmiddel innemen in zittende of liggende houding, … Als gevolg van geneesmiddelen of niet adequate posologie: Arts raadplegen voor alternatief. |
| Vergeten innemen | - Uitleggen hoe om te gaan met vergeten/te laat genomen medicatie. - Inname linken aan routine (tanden poetsen, eten,…) - Partner/omgeving inlichten en laten herinneren. - Geneesmiddelen bewaren op goed zichtbare plaats. - Aanduiden op een kalender/smartphoneagenda/dagelijks SMS alarm instellen of een app gebruiken bv. Medapp, Medalert, MedCoach, Medisafe, Pil Herinnering, MyTherapy (FR). - Bij polyfarmacie: stel een medicatieschema op of stel een pillendoos/IMV voor. - Vereenvoudigen van dosisschema’s indien mogelijk. |
| Geen medicatie meer in huis | - Datum noteren op geneesmiddel. - Reserve in huis houden. - GSM instellen voor afspraak met arts. - Partner/omgeving inschakelen. - Elektronische voorschrift op je smartphone raadplegen via apps als Voorschrift op zak, ApoConnect, EASYPharm, Mijn Farmad Apotheek of via websites als www.mijngezondheid.be, www.myhealthviewer.be. |
Informeren van de patiënt over de mogelijke ongewenste effecten.
Patiënt bevragen over eventuele ongewenste effecten van de behandeling.
Bij bijwerkingen doorverwijzen naar de huisarts/specialist.
Suggesties bij de 2 meest voorkomende nevenwerkingen vind je hieronder
A) HYPOTENSIE
B) HYPERKALIEMIE
| Afraden/Opvolgen gebruik hyperkaliëmerende GM | ACE-inhibitoren, sartanen en renine-inhibitoren, kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, heparines, NSAIDS, drospirenon, trimethoprim, ciclosporine, tacrolimus |
| Afraden/ Opvolgen gebruik voeding met hoog K- gehalte | − Vijgen, zeewier, chocolade, soep, koffie, zemelen en tarwekiemen, zalm. − Bepaalde groenten (o.a. spinazie, tomaten, wortelen, champignons, broccoli, aardappelen (tenzij 2 keer gekookt)) − Bepaald fruit (o.a. kiwi, banaan, mango, avocado, meloen). − Opgelet met bepaalde zoutvervangers! |
Opvolgen en eventueel contacteren van de arts bij interacties of gebruik van medicatie die hartfalen (zie tabel) kunnen verergeren.
| Geneesmiddelen die zout– en/of waterretentie veroorzaken |
| Acetylsalicylzuur (>3g/dag), NSAID en COX-2-inhibitoren: raad paracetamol aan in geval van symptomatische behandeling van pijn. Glitazones (pioglitazon), DDP4-inhibitor: saxagliptin (niet de overigen) Corticosteroïden Lithium Hormonale substitutietherapie of orale anticonceptiva |
| Geneesmiddelen die inwerken op het hartritme of hartfunctie |
| Calciumantagonisten :diltiazem en verapamil Anti-aritmica (flecaïnide), schildklierhormonen, TCA Moxonidine : contra-indicatie hartfalen, sick-sinussyndroom, bradycardie onder 50/min, 2e of 3e graads AV blok. Itraconazol, anti-TNF, interferonen, clozapine, pregabaline, memantine. |
| Zoutrijke geneesmiddelen (waterretentie) |
| Vermijd preparaten in bruisvorm, siropen en poeders vb mucolytica, laxativa, pijnstillers, H2-antihistaminica en antacida |
Bij noodzakelijke combinatie: aan patiënt vermelden contact op te nemen met arts indien alarmsymptomen (zie verder) opkomen.
Denk hierbij ook aan OTC-medicatie (belang van registratie) !
Informeren van de patiënt over de alarmsignalen van verergering van hartfalen en, indien nodig, aanraden om de arts te contacteren bij deze alarmsignalen. Als apotheker ook alert zijn voor deze signalen.
| Onmiddellijk raadplegen van de arts |
| Aanzienlijke verergering van de ademnood: ademnood in rust of tijdens de slaap. Aanhoudende pijn (of ongemakkelijk of benauwd gevoel of stekende pijn) op de borst.Pijn tussen het hoge abdomen, de keel, armen en schouders inbegrepen. Bewustzijnsverlies. Plotse versnelling van hartritme of verergering van de hartkloppingen (evt. met vertigo). Toegenomen zwelling van de benen, enkels, voeten of abdomen.Snelle gewichtstoename (> 2 kg in 3 dagen) ondanks normaal eetpatroon. Bij koorts, diarree of braken: kans verstoring vochtbalans waarvoor medicatie of vochtbeperking dient aangepast te worden |
| Er met de hartfalenverpleegkundige of arts over praten bij eerstvolgende raadpleging: |
| Toegenomen ademnood bij inspanningen.Nieuwe of toenemende hoest, piepende of moeizame ademhaling.Aanhoudende droge hoestDaling eetlust, nausea.Permanent gevoel van vermoeidheid en moeilijkheden om de gebruikelijke activiteiten te volbrengen. Duizeligheid (ikv ritmestoornissen of hypotensie?) |
Absolute zoutbeperking is een must en ontzettend belangrijk !
Daarom: alle zoutsoorten (ook zeezout, aromazout, selderijzout,...) vermijden
| Tips |
|---|
| Geen zout toevoegen bij de bereiding van maaltijden |
| Gebruik de zoutkaart: < 0,70 g zout / 100 g voedingsproduct |
| Vermijd bewerkte of kant-en-klare maaltijden die toegevoegd zout bevatten, voedsel uit pakjes, conserven of blik, kruidenmengelingen,... |
| Dranken zoals Aquarius, bouillon,... bevatten enorm veel zout |
| Opgepast: ook zoete producten zoals chocolade en koekjes kunnen zout bevatten |
| Normaal brood mag, dus de patiënt hoeft geen zoutarm brood te eten |
| Als alternatief voor smaak: peper, knolfook, ui, tuinkruiden,... |
Richtlijn is 1,5 l vocht per dag (inclusief water, koffie, soep,frisdrank,...)
| Tips |
|---|
| Kleine kopjes en glazen gebruiken, verdeel het drinken over heel de dag |
| Medicijnen innemen bij de maaltijd en niet apart met een glas water |
| Bij een zeer warme dag met veel zweten: 1 à 2 glazen per dag meer |
| Best niet te veel of helemaal geen alcohol (diuretisch effect) |
Stimuleer de patiënt om te stoppen met roken of verwijs hem/haar door naar een tabakoloog.
Vind een tabakoloog via https://rookstop.vrgt.be
Hartfalenpatiënten zijn vatbaarder voor infecties. Samen dienen we ervoor te zorgen dat ze de nodigde vaccins krijgen, zoals het Covid-19-vaccin, een griepprik en een vijf-jarig pneumokokkenvaccin.
BELANGRIJK: Neem contact op met de huisarts wanneer de patiënt meer dan 1,5 tot 2 kg bijkomt op 3 dagen tijd.
BELANGRIJK: De laagste bloeddruk zonder dat de patiënt hier last van heeft, is de beste bloeddruk.
Elke ziekenhuisapotheker kan de hartfalenpatiënt optimaal begeleiden op verschillende manieren.
1) Aflevering en bereiding van geneesmiddelen
De ziekenhuisapotheker verzekert de tijdige en correcte aflevering van de door de cardioloog voorgeschreven medicatie, magistrale en steriele bereidingen zodat de continuïteit van de zorg aan de patiënt verzekerd is.
Een aangepast ziekenhuisformularium in overleg met de dienst cardiologie is optimaal.
2) Communicatie met arts en verpleegkundigen
Overleg- en adviesfunctie t.a.v. de cardioloog en de verpleging.
De ziekenhuisapotheker levert informatie in verband met prijs, dosering, toediening, interacties (zeer belangrijk bij deze patiënten met polyfarmacie) of bijwerkingen van geneesmiddelen.
Eventueel participeert hij aan het hartfalen teamoverlegof draagt hij bij aan het opstellen van het medicatieschema. Belangrijke zaken noteert hij in het medisch dossier van de patiënt.
Indien aangewezen (zeer specifieke medicatie/polyfarmacie) en in overleg met het multidisciplinaire team, zal de ziekenhuisapotheker de patiënt aan het bed informeren over het gebruik van de voorgeschreven medicatie = pharma-educatie en/of neemt hij contact op met de huisapotheker.
Extramuraal zorgpad hartfalen West-Vlaanderen: aandachtspunten voor de apotheker.
Zorgprotocol huisapotheker bij hartfalen - West-Vlaamse apothekersvereniging met enkele publicaties in de Baliekrant van 2019
Extramuraal zorgprogramma chronisch hartfalen. In samenwerking met Zorgzaam Leuven en LMN Groot-Leuven.
Draaiboek ‘Chronisch hartfalen’ van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN) Antwerpen Berchem.
De E-learning http://ipsabe.webhosting.be/KUL/hartfalen/index.html#/ is een echte aanrader ! Je vindt deze ook terug op uw online navormingsplatform IPSA.
Meer informatie ter duiding vindt u terug in :
http://ipsabe.webhosting.be/KUL/hartfalen/index.html#/ of via uw online navormingsplatform IPSA
