Le patient atteint d'insuffisance cardiaque (IC) a besoin d'une approche multidisciplinaire pour initier et surveiller le traitement pharmacologique et non pharmacologique. En tant que pharmacien, vous faites partie de cette équipe multidisciplinaire et vous pouvez aider à la bonne prise en charge de nos patients insuffisants cardiaques.
Chaque pharmacien agréé a la possibilité d'aider le patient atteint d'IC de différentes manières. Il peut jouer un rôle dans :
1. L'observation thérapeutique
Pour les patients atteint d'IC, le pharmacien de famille est très important, car les patients IC sont un groupe de patients avec un degré élevé de poly-médication et souvent une faible compliance thérapeutique. Nous encourageons donc chaque patient atteint d'IC à choisir son pharmacien personnel et de noter ces coordonnées.
2. Le suivi clinique des patients
3. Les conseils non pharmacologiques.
Ci-dessous, vous trouvez quelques informations plus détaillées.
Il est important de :
Il est souvent nécessaire d'aider le patient IC à vérifier les ordonnances et de parcourir la liste des médicaments ainsi que de compléter / confirmer les explications données par le médecin. Le but est d'améliorer l'observance thérapeutique. Si le patient comprend l'effet et l'utilité du médicament il sera plus motivé à le prendre correctement.
Il est utile d'expliquer aux patients :
| Nom de la substance | Nom de marque | Dosage initiale | Dosage cible | ||
|---|---|---|---|---|---|
| IEC | |||||
| Captopril | Capoten | 6,25 mg 3x/jour | 12,5 mg 3x/jour | 25 mg 3x/jour | 50 mg 3x/jour |
| Enalapril | Renitec | 2,5 mg 2x/jour | 5 mg 2x/jour | 10 mg 2x/jour | 20 mg 2x/jour |
| Lisinopril | Zestril | 5 mg 1x/jour | 10 mg 1x/jour | 20 mg 1x/jour | 30 mg 1x/jour |
| Ramipril | Tritace | 1,25 mg 2x/jour | 2,5 mg 2x/jour | 5 mg 2x/jour | |
| Perindopril | Coversyl | 2,5 mg 1x/jour | 5 mg 1x/jour | 7.5 mg 1x/jour | 10 mg 1x/jour |
| Sartan | |||||
| Candesartan | Atacand | 4-8 mg 1x/jour | 16 mg 1x/jour | 16 mg 2x/jour | |
| Valsartan | Diovane | 40 mg 2x/jour | 80 mg 2x/jour | 160 mg 2x/jour | |
| Losartan | Cozaar, Loortan | 50 mg 1x/jour | 100 mg 1x/jour | 150 mg 1x/jour | |
| ARNI | |||||
| Valsartan/ sacubitril | Entresto | 50 ou 100 mg 2x/jour | 200 mg 2x/dag | ||
| Bètabloquant | |||||
| Bisoprolol | Isoten | 1.25-2,5 mg 1x/jour | 5 mg 1x/jour | 7,5 mg 1x/jour | 10 mg 1x/jour |
| Carvedilol | Kredex | 3,125 mg 2x/jour | 6,25 mg 2x/jour | 12,5 mg 2x/jour | 25 mg 2x/jour (ou 50 mg 2x/jour) |
| Metoprolol-succinaat | Selozok | 25-50 mg 1x/jour | 100 mg 1x/jour | 150 mg 1x/jour | 200 mg 1x/jour |
| Nebivolol | Nobiten | 1,25 mg 1x/jour | 2,5 mg 2x/jour | 10 mg 1x/jour | |
| Inhibiteur de l'aldosterone | |||||
| Spironolactone | Aldactone | 12,5-25 mg 1x/jour | 25-50 mg 1x/jour | ||
| Eplerenone | Inspra, Eplerenone Mylan | 12,5-25 mg 1x/jour | 50 mg 1x/jour | ||
| Inhibiteur du SGLT2 | |||||
| Dapagliflozine | Forxiga | 10 mg 1x/jour | 10 mg 1x/jour | ||
| Empagliflozine | Jardiance | 10 mg 1x/jour | 10 mg 1x/jour |
Vous pouvez trouver les effets secondaires dans le tableau ci-dessous :
| Groupe de médicaments | Nom de la substance | Effets secondaires |
|---|---|---|
| IEC | captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril, quinapril | Toux sêche (parfois après plusieurs semaines de traitement), hypotension (prise assise ou couchée, surtout au début du traitement ; éviter de se lever rapidement d'une position assise ou couchée), altération de la fonction rénale, hyperkaliémie, éruption cutanée et troubles du goût (en particulier captopril) , troubles gastro-intestinaux intestinaux (dont diarrhée), œdème de Quincke |
| Bêta-bloquants | bisoprolol, carvedilol, metoprololsuccinaat, nebivolol, | Fatigue et capacité d'effort réduite, dysfonctionnement érectile. Au début du traitement: risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque, bradycardie et hypotension (titration lente nécessaire) Crise d'asthme chez les patients ayant des antécédents de bronchospasme. Extrémités froides, aggravation de vasospasme (Syndrome de Raynaud). Troubles du sommeil, cauchemars, dépression Aggravation d'une réaction anaphylactique et réduction de l'effet de l'adrénaline lors de son traitement. Exacerbation du psoriasis. |
| Inhibiteurs de l’angiotensine II (Sartan) | candesartan, valsartan, losartan, olmesartan, telmisartan, irbesartan | Voir les IEC: la toux est par contre rare Olmésartan : également entéropathie sévère |
| Diurétiques épargneurs de potassium (inhibiteurs de l’aldostérone) | spironolactone, eplerenone | Hyperkaliémie, troubles endocriniens (gynécomastie, aménorrhée, impuissance sexuelle) |
| Diurétiques perdants de potassium | bumetanide, furosemide, torasemide, chloortalidon, indapamide | Hypokaliémie avec faiblesse musculaire, paresthésies, crampes musculaires surtout dans les membres inférieurs, hyponatrémie, carence en magnésium. Hyper-uricémie (parfois avec crises de goutte). Troubles de l'érection |
| Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique | acetazolamide | Troubles gastro-intestinaux, effet sur le système nerveux centrale (agitation, dépression, sédation, paresthésies) Acidose métabolique et alcalinisation des urines, avec possibilité de calculs rénaux. |
| Angiontensin receptor neprilysin inhibiteur | valsartan + sacubitril | Voir ACE-inhibiteurs (sauf toux) Risque accru d'hypotension et d'œdème de Quincke |
| Ivabradine | ivabradine | Bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, extrasystoles ventriculaires, fibrillation auriculaire. Phosphènes (lumière clignotante), vision floue. |
| Digitaline | digoxine | Nausées, diarrhée et autres troubles gastro-intestinaux. Troubles du rythme et de la conduction avec risque accru d'hypokaliémie. Symptômes neurologiques (y compris confusion), Troubles visuels (y compris troubles de la vision des couleurs). |
| Réducteurs de cholestérol | statines (atorvastatine, fluvastatine, pravastatine, rosuvastatine, simvastatine) | Atteinte musculaire : myalgies, myopathie, entraînant rarement une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale. Troubles gastro-intestinaux, élévation modérée et souvent intermittente des transaminases, rarement hépatite. Augmentation de l'incidence du diabète de type 2. |
| fibraten (bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat) | Troubles gastro-intestinaux, anomalies hépatiques, formation de calculs biliaires, pancréatite. myalgies. | |
| acipimox | Bouffées de chaleur, maux de tête, vertiges, démangeaisons, éruption cutanée en début de traitement, troubles gastro-intestinaux. | |
| ezetimibe | Maux de tête, troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques. Dommages musculaires avec rhabdomyolyse rare. | |
| PCSK9-inhibiteurs (alirocumab, evolocumab) | Réactions au site d'injection. Infection respiratoire. Myalgie ou arthralgie (rare). | |
| Nitrates | isorbide dinitraat, nitroglycerine | Maux de tête (surtout en début de traitement), hypotension |
| Molsidomine | molsidomine | Maux de tête (surtout en début de traitement), hypotension |
| Antiarythmiques | amiodarone | Troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, altération du gout), surtout en début de traitement. Hépato-toxicité : élévation des transaminases en début de traitement, rarement atteinte hépatique aiguë évoluant vers une insuffisance hépatique. Problèmes de thyroïde. Photosensibilisation et pigmentation de la peau. Dépôt cornéen (réversible et généralement asymptomatique). Effets centraux (troubles extrapyramidaux, troubles du sommeil, cauchemars). Atteinte pulmonaire, polyneuropathie. Allongement de l'intervalle QT, rarement torsades de pointes, bradycardie. |
| Anticoagulants | antagonistes de la vitamine K (acenocoumarol, fenprocoumon, warfarine) | Saignements, risque accru d'ecchymoses. |
| AOD (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) | Saignements, risque accru d'ecchymoses. Problèmes gastro-intestinaux. | |
| Antiagrégants | l'acide acétylsalicylique | Saignements. Ulcère gastrique |
| thiënopyridines (clopidogrel, prasugrel, ticlopidine) | Saignements | |
| Reversible P2Y12-receptorantagonistes (cangrelor, ticagrelor) | Saignements, dyspnée. Troubles de la conduction cardiaque (avec pauses ventriculaires, notamment en début de traitement). Ticagrélor : également maux de tête, hyper-uricémie. | |
| Inhibiteurs SGLT2 | dapagliflozine, empagliflozone | Infections (fongiques) génito-urinaires Acidocétose (rare mais potentiellement dangereux ) Polyurie, dysurie, déshydratation, hypotension. Insuffisance rénale aiguë. |
| Médicaments contre l'amyloidose cardiaque | tafamidis | Infection urinaire Infection vaginale La diarrhée Douleur dans le haut de l'abdomen |
Contenu :
- Désignation: le traitement à domicile existant est noté sous son nom habituel (la marque ou le générique) pour éviter une confusion. Un nouveau médicament est répertorié sous le nom de la substance (le générique) ou en ajoutant le nom de la substance.
- Dose/Posologie
- Moment d'administration : heure de la prise
- Indication : si le patient sait à quoi sert le médicament, cela favorise la compliance
- Instructions spéciales : A jeun ? Au repas ? Avant le repas ? 8/12/16/20h
Mentionnez également les médicaments en vente libre !
L'enregistrement des médicaments en vente libre est important. Certains patients créent leur propre pharmacie à domicile. Le pharmacien sait vérifier d'éventuels problèmes liés au médicament grâce au dossier pharmacologique partagé.
Il est souhaitable de créer un calendrier de médication sur Vitalink afin d'avoir une misa à jour continue, visible pour le médecin généraliste, le pharmacien d'officine et les infirmières à domicile
L'adhésion au traitement, même en absence de symptômes d'insuffisance cardiaque, est essentielle. Le pharmacien peut favoriser l'observance thérapeutique en informant, motivant et répondant régulièrement au patient lorsque celui-ci est en retard ou ne récupère pas ses médicaments en pharmacie.
L'adhésion au traitement peut être améliorée par le pharmacien:
Le Test MARS = Medication Adherence Report Scale
Il s'agit d'un instrument de mesure de l'observance dans lequel 5 déclarations sont revues avec le patient. En additionnant le score, vous vous faites une idée de l'adhérence: plus le score est élevé, meilleure est l'adhérence. Avec un score de somme MARS de 21 ou un score de 4 sur chaque élément individuel, un patient est considéré comme adhérent.
| Toujours (score = 1) | Souvent (score = 2) | Parfois (score = 3) | Rarement (score = 4) | Jamais (score = 4) | |
|---|---|---|---|---|---|
| J’oublie de prendre mes médicaments | |||||
| Je modifie le dosage de mes médicaments | |||||
| J'arrête de prendre certain médicaments pendant un moment | |||||
| Je décide de sauter une prise | |||||
| Je décide diminuer la prise |
OU
2 questions pratiques :
| Raison de la non-conformité | Action du pharmacien : |
|---|---|
| Mauvaise utilisation des médicaments | - Complétez et/ou ajustez : combien, quand, prise par rapport au repas. - Résoudre les problèmes pratiques : problèmes de déglutition, couper ou briser les formes à libération retardée. - Fournissez des informations écrites si nécessaire. - Créez un schéma de médication / enregistrement de la posologie des médicaments. |
| Ne pas voir le besoin de médicaments "Je n'ai aucun problème..." « De toute façon, cela ne s'améliorera pas » | – Expliquez le rôle du médicament dans le traitement de la maladie. - Discutez les conséquences possibles de la non-conformité. - Discutez de l'impact de la maladie et du traitement sur la qualité de vie. - Fournissez des informations écrites si nécessaire. |
| Peur des effets secondaires ou de l'effet à long terme de la prise chronique des médicaments | - Écoutez les préoccupations des patients - Essayez de dissiper les préjugés ou les idées fausses. |
| Trop de problèmes à cause des effets secondaires | Complétez et/ou corrigez les connaissances. - Suite à une mauvaise prise : par exemple. prendre des médicaments en position assise ou couchée, … En raison d'un médicament ou d'un dosage inadéquat : Consulter un médecin pour une alternative. |
| Oubli de prendre les médicaments | - Expliquez comment gérer les médicaments oubliés/en retard. - Liez les apports à la routine (brossage des dents, alimentation,…) - Informez le partenaire/environnement et lui rappeler. - Conserver les médicaments dans un endroit bien visible. - Indiquer dans un agenda/agenda de smartphone/réglez une alarme SMS quotidienne ou utilisez une application par exemple Medapp, Medalert, MedCoach, Medisafe, Pill Reminder, MyTherapy (FR). - En cas de poly-pharmacie : établir un schéma thérapeutique ou proposer un pilulier/IMV. - Simplifiez les schémas posologiques si possible. |
| Plus de médicaments à la maison | - Noter la date sur le médicament. - Garder une réserve à la maison. - Configurer un téléphone portable pour un rendez-vous chez le médecin. - Impliquer le partenaire/environnement. - Consultez les ordonnances électroniques sur votre smartphone via des applications telles telles que ApoConnect, EASYPharm, My Farmad Pharmacy ou par des sites Web tels que www.masanté.be, www.myhealthviewer.be. |
Informez le patient des éventuels effets indésirables.
Interrogez le patient sur les effets indésirables du traitement.
En cas d'effets secondaires, avisez de consulter le médecin généraliste/spécialiste.
Vous trouvez des suggestions pour éviter les 2 effets secondaires les plus courants ci-dessous
A) HYPOTENSION
B) HYPERKALAMIE
| Eviter ou surveiller l'utilisation des traitement causant des hyperkaliémies | ACE-inhibiteurs, sartans, diurétiques d'épargne potassique, suppléments potassiques, héparines, AINS, drospirénone, triméthoprime, cyclosporine, tacrolimus |
| Eviter ou surveiller l'utilisation d'aliments à haute teneur en potassium | − Figues, algues, chocolat, soupe, café, son et germe de blé, saumon. − Certains légumes (dont épinards, tomates, carottes, champignons, brocoli, pommes de terre (sauf si cuits deux fois)) − Certains fruits (dont kiwi, banane, mangue, avocat, melon). − Attention à certains remplaçants de sel ! − Certains fruits (dont kiwi, banane, mangue, avocat, melon). − Attention à certains remplaçants de sel ! |
Faire un suivi et contacter le médecin si nécessaire en cas d'interactions ou d'utilisation de médicaments pouvant aggraver l'insuffisance cardiaque (voir tableau).
| Médicaments provoquant une rétention de sel et/ou d'eau |
| Acide acétylsalicylique (>3g/jour), AINS et inhibiteurs de la COX-2 : recommandez le paracétamol en cas comme traitement symptomatique de la douleur. Glitazones (pioglitazone), inhibiteur de la DDP4 : saxagliptine (pas les autres) Corticostéroïdes Lithium Hormonothérapie substitutive ou contraceptifs oraux (à base d'œstrogène) |
| Médicaments qui affectent le rythme ou la fonction cardiaque |
| Anti-calciques : diltiazem et vérapamil Antiarythmiques (flécaïnide), hormones thyroïdiennes, TCA Moxonidine : contre-indication insuffisance cardiaque, maladie du sinus, bradycardie inférieure à 50/min, 2e ou 3e bloc AV de degré. Itraconazole, anti-TNF, interférons, clozapine, prégabaline, mémantine. |
| Médicaments riches en sel (rétention d'eau) |
| Évitez les préparations effervescentes, les sirops et les poudres, par exemple les mucolytiques, les laxatifs, les analgésiques, les antihistaminiques et les antiacides H2 |
En cas d'association nécessaire : informez le patient de contacter le médecin si des symptômes alarmants (voir ci-dessous) apparaissent.
Pensez aussi aux médicaments en vente libre (importance de l'enregistrement) !
Informez le patient des signes d'alarme d'aggravation de l'insuffisance cardiaque et, si nécessaire, conseillez au patient de contacter le médecin. En tant que pharmacien, soyez attentif à ces signaux.
| Avisez de consulter immédiatement le médecin en cas de : |
| Aggravation significative de la détresse respiratoire : dyspnée au repos ou pendant le sommeil.Douleur persistante (ou inconfort ou oppression ou douleur pontue) dans la poitrine.Douleur dans le haut du ventre, ou irradiante vers la gorge, les bras ou les épaules.Perte de conscience.Accélération brutale du rythme cardiaque ou aggravation des palpitations (éventuellement avec vertige).Gonflement accru des jambes, des chevilles, des pieds ou de l'abdomen.Prise de poids rapide (> 2 kg en 3 jours) malgré un régime alimentaire normal.En cas de fièvre, diarrhée ou vomissements : risque de trouble de l'équilibre hydrique pour lequel la médication ou la restriction hydrique doit être ajustée |
| Avisez d'en parler à l'infirmière ou au médecin spécialiste de l'insuffisance cardiaque lors de la prochaine consultation : |
| Augmentation de la dyspnée d'effort.Toux nouvelle ou croissante, respiration sifflante ou respiration difficile.Toux sèche persistanteDiminution de l'appétit, nausées.Sensation permanente de fatigue et difficulté à terminer les activités habituelles.Vertiges (dus à des arythmies ou à une hypotension) |
La restriction absolue en sel est indispensable et extrêmement importante !
Par conséquent : évitez tous les types de sel (dont le sel de mer, le sel aromatisé, le sel de céleri, les cubes de bouillons, la sauce soja,...)
| Astuces |
|---|
| Ne pas ajouter de sel lors de la préparation des repas |
| Utiliser la carte sel : < 0,70 g de sel / 100 g de produit alimentaire |
| Évitez les repas transformés ou prêts-à-manger qui contiennent du sel ajouté, les aliments emballés, en conserve ou en conserve, les mélanges d'épices,... |
| Les boissons comme Aquarius, le bouillon, l'eau Vichy... contiennent beaucoup de sel |
| Attention : les produits sucrés comme le chocolat et les biscuits peuvent aussi contenir du sel |
| Le pain normalement salé est autorisé |
| En alternative por donner du goût : poivre, ail, oignon, herbes du jardin,... |
| Astuces |
|---|
| Utilisez des petites tasses et des verres, répartissez la boisson sur toute la journée |
| Prendre les médicaments avec les repas et non séparément avec un verre d'eau |
| Lors d'une journée très chaude avec beaucoup de transpiration : 1 à 2 verres de plus par jour |
| Pas trop ou pas d'alcool du tout (effet diurétique) |
La ligne directrice est de 1,5 l de liquide par jour (incluant eau, café, soupe, autres boissons,...)
Encourager le patient à arrêter de fumer ou l'orienter vers un tabacologue
Les patients insuffisants cardiaques sont plus sujets aux infections. Ensemble, nous devons nous assurer qu'ils reçoivent les vaccins nécessaires, comme le vaccin Covid-19, un vaccin contre la grippe et un vaccin anti-pneumococcique quinquennal.
IMPORTANT : contacter le médecin si le patient prend plus de 1,5 à 2 kg en 3 jours
Le patient doit mesurer quotidiennement sa tension artérielle :
- en position assise après une dizaines de minutes
Le patient peut inscrire quotidiennement sa tension artérielle dans son journal de l'insuffisance cardiaque.
IMPORTANT : La tension artérielle la plus basse sans affecter le patient est la meilleure tension artérielle.
Chaque pharmacien hospitalier peut guider de manière optimale le patient avec l’insuffisance cardiaque de différentes manières :
1) Administration et préparation du médicament.
Le pharmacien hospitalier s'assure de la livraison correcte et dans les délais des médicaments, des préparations magistrales et stériles prescrits par le cardiologue, afin d'assurer la continuité des soins pour le patient. Un formulaire hospitalier adapté en accord avec le service de cardiologie est optimal.
2) Communication avec le médecin et les infirmières.
Fonction de consultation et de conseil à l'égard du cardiologue et de l'infirmière.
Le pharmacien hospitalier fournit des informations relatives au prix, à la posologie, à l'administration, aux interactions (très importantes chez ces patients polypharmaceutiques) ou aux effets secondaires des médicaments.
Si nécessaire, il participe à la réunion de l'équipe d'insuffisance cardiaque ou contribue à l'élaboration du planning pharmacologique. Il note les éléments importants dans le dossier médical du patient.
Si indiqué (médication très spécifique/poly-pharmacie) et en concertation avec l'équipe pluridisciplinaire, le pharmacien hospitalier informera le patient au chevet du patient de l'utilisation du médicament prescrit = éducation pharmaceutique et/ou il contactera le pharmacien de famille.
Extramuraal zorgpad hartfalen West-Vlaanderen: aandachtspunten voor de apotheker.
Zorgprotocol huisapotheker bij hartfalen - West-Vlaamse apothekersvereniging met enkele publicaties in de Baliekrant van 2019
Extramuraal zorgprogramma chronisch hartfalen. In samenwerking met Zorgzaam Leuven en LMN Groot-Leuven.
Draaiboek ‘Chronisch hartfalen’ van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN) Antwerpen Berchem.
Consultez votre plateforme de formation en ligne IPSA (NL)
Plus d'informations peuvent être trouvées dans l'article ci-dessous :
