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Traitement Insuffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche réduite (HFrEF)

7 juillet 2021
  • Traitement non pharmacologique
    • Education du patient et de sa famille
      • Explication de ce qu’est l’insuffisance cardiaque et ce qui provoque les symptômes
      • Discussion sur les causes de l’insuffisance cardiaque
      • Comment reconnaître les symptômes et que faire lorsqu’ils surviennent
      • Importance du contrôle pondéral, quotidien et mesures à prendre en cas de gain pondéral
      • Justification du traitement, information concernant les médicaments prescrits, importance de leur prise stricte et adaptations autorisées
      • Explication concernant le pronostic
    • Points d’intérêt particulier pour le patient
      • Restriction sodée
      • Limitation prise de liquides (moins de 2 L / jour)
      • Restreindre consommation alcool
      • Arrêt du tabac
      • Le repos n’est indiqué qu’en cas d’insuffisance cardiaque aigue ou chronique décompensée
      • Importance d’une activité physique suffisante, éventuellement à l’aide d’un programme de revalidation adapté
      • Conseiller vaccination anti-grippale et pneumocoque
    • Revalidation / activité physique

  • Traitement médicamenteux
    • Principe général
    • Diurétiques
      • Incontournables dans le traitement surcharge hydrique
      • Viser dose d’entretien minimale pour euvolémie (poids sec du patient)
      • Contrôle de la fonction rénale et électrolytes
      • Diurétiques de l’anse
        • Furosemide
        • Bumétanide
      • Hydrochlorothiazide
        • Parfois utile en cas de réponse insuffisante à un diurétique de l’anse (25-50 mg)
    • Inhibition système rénine angiotensine
      • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (ACEI)
        • Pour qui ? tous les patients avec fonction systolique VG altérée (FE < 40-45%), symptomatiques ou non
        • Contre-indications
          • Insuffisance rénale / hyperkaliémie          
          • Toux
          • Allergie (angio-œdème)
          • Sténose bilatérale artères rénales
        • Utilisation
          • Débuter par faible dose
          • Augmenter progressivement en fonction tolérance (TA, fonction rénale, kaliémie)
          • Viser dose cible maximale tolérée
            • 20 mg lisinopril (2 X 10)
            • 10 mg ramipril  (2 x 5)
          • Réduire / stopper si augmentation > 25% créatinémie (exclure cause réversible : AINS, déshydratation,…)
      • Inhibiteurs de l’angiotensine (ARB)
        • Pour qui ? essentiellement patients qui ne supportent pas les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (toux)
        • Contre-indications et utilisation : similaire aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion
      • Inhibiteur angiotensine neprilysine  (ARNI)
        • Pour qui ?
        • Contre-indications
          • Similaire inhibiteurs de l’enzyme de conversion et de l’angiotensine
        • Utilisation
          • Débuter avec petite dose après avoir atteint équilibre volémique, à augmenter progressivement selon la tolérance (comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion)
          • Si patient déjà sous inhibiteur de l’enzyme de conversion, le stopper 36 heures avant de débuter
          • Viser la dose maximale tolérée (49/51 2 X / jour)
        • Précautions
          • Semblable aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion
          • Contrôle de la fonction rénale et kaliémie
    • Béta-bloquants
      • Pour qui ? tous les patients classe II – IV déjà traités par dose stable diurétiques – IEC (ARNI)
      • Contre-indications
        • Asthme (sévère)
        • Bradycardie
      • Utilisation
        • Débuter par une faible dose
        • Doubler toutes les deux semaines si bien toléré
        • Viser dose d’entretien cible maximale supportée
          • Bisoprolol 10 mg (2 X 5)
          • Carvedilol 2 x 25 mg
          • Nebivolol 10 mg (2 X 5)
        • Réduire la dose si bradycardie ou hypotension symptomatique
        • En cas d’aggravation de l’insuffisance cardiaque augmenter d’abord la dose de diurétique ou d’IEC (ARNI) et diminuer temporairement si nécessaire la dose des béta-bloquants
    • Inhibiteurs aldostérone
      • Pour qui ?
        • Patient avec FE réduite symptomatique
      • Précautions / contre-indications
        • Insuffisance rénale / créatinine > 2.5 mg/dl
        • Hyperkaliémie / kaliémie > 5 méq / L
      • Utilisation
        • Spironolactone : 25 mg /j (12.5 mg si risque, maximum 50 mg)
        • Eplérénone : si spironolactone non supporté (gynécomastie chez l’homme). Même posologie
      • Suivi
        • Contrôle kaliémie et fonction rénale régulier
        • Si kaliémie dépasse 5 – 5.5 mEq/L, diminuer la dose de moitié
        • Stopper si kaliémie > 5.5 meq/L
    • Ivabradine
      • Pour qui ?
        • Patients avec FE ≤ 35% et restant symptomatique malgré traitement optimal (béta-bloquant à privilégier si possible)
        • Et un rythme sinusal > 70-75 / min
    • SGLT2
      • Pour qui ?
        • Patient diabétique ou non symptomatique sous traitement optimal
        • Fonction rénale satisfaisante (GFR ≥ 30 ml / min)
      • Dose
        • Dapaglifozine 10 mg / j
        • Empaglifozine 10 mg / j
    • Fer
      • Pour qui ?
      • Dose
    • Digitale
      • Pour qui ?
        • Patient en FA restant symptomatique et réponse ventriculaire trop rapide malgré béta-bloquant
          • Fréquence de 70-90 recommandée au repos
          • Fréquence jusqu’à 110 peut être acceptable

  • Médicaments contre-indiqués
    • AINS
    • Anti arythmique classe I
    • Antagonistes calciques  bradycardisants (verapamil, diltiazem)

  • Devices
    • Resynchronisation
      • Indications
        • FE ≤ 35%  en rythme sinusal avec QRS ≥ 150 msec  (130 -149 msec) et morphologie BBG
        • CRT recommandé plutôt que pacing VD chez patient avec HFrEF si indication de pacing
    • Défibrillateurs
      • Indications
        • Prévention secondaire
        • Prévention primaire
          • Cardiomyopathie ischémique (> 40 jours après infarctus myocarde)
          • Cardiomyopathie dilatée non ischémique :

  • Transplantation cardiaque et assistance cardiaque
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